Pubblicazioni Scientifiche


LE FRATTURE DELLA TESTA OMERALE

risultati del trattamento conservativo


R. Facchini • C. Vignati • A. Gambarara • A. Della Grazia

 

Sono stati presi in considerazione 100 pazienti affetti da frattura della testa omerale sottoposti a trattamento conservativo presso il C.T.O. di Milano nel biennio 2003-2004. Le fratture sono state classificate secondo il metodo proposto da Neer e i risultati sono stati valutati impiegando la scheda di Constant. Alla luce dei risultati ottenuti gli Autori illustrano quali possano essere, allo stato attuale, le indicazioni a un trattamento incruento.

INTRODUZIONE

Le fratture dell'epifisi omerale rappresentano il 5% di tutte le fratture e, unitamente alle fratture dell' estremo prossimale del femore, costituiscono una delle maggiori cause di morbilità nella popolazione anziana; la loro incidenza è in continuo aumento. Il meccanismo che porta al determinarsi della frattura differisce in genere a seconda dell' età del paziente. Nei più giovani è solitamente un trauma ad alta energia associato a una violenta contrazione muscolare, come per esempio si verifica nella traumatologia sportiva o stradale o del lavoro. Nel soggetto anziano, che spesso presenta un osso osteoporotico con corticali ridotte, la causa principale è spesso la caduta. Neer ha classificato le fratture dell'estremo prossimale dell'omero in base alla localizzazione, alla scomposizione, al numero di frammenti (fino a 4) e alla loro eventuale dislocazione (Fig. l). Un trattamento adeguato dovrebbe tenere conto delle comorbidità, della qualità dell' osso, dell' età fisiologica, delle aspettative e quindi della richiesta funzionale e, per ultima ma secondo noi molto importante, della compliance. In letteratura esistono ancora pareri discordanti riguardo al trattamento, non certo delle fratture minimamente scomposte o composte (circa l' 85%), ma delle fratture a più frammenti e con scomposizione, per le quali non vi è ancora una chiara èvidenza scientifica su quale sia la tecnica più appropriata . Lo scopo della nostra analisi è stato quello di verificare i risultati funzionali del trattamento conservativo a medio termine.

MATERIALI E METODI

Abbiamo considerato 100 pazienti sottoposti a trattamento di tipo conservativo presso il C.TO. di Milano nel biennio 2003-2004. La scelta del trattamento conservativo nelle fratture più complesse è dipesa da una serie di fattori quali l'età, le patologie associate, il rifiuto del paziente a sottoporsi all'intervento chirurgico e/o al ricovero necessario. Le caratteristiche dei pazienti sono elencati nella Tabella l. Il trattamento conservativo si è basato sull'impiego di bendaggi tipo Desault, Gill-Christ, gesso pendente. Il tempo di immobilizzazione è stato in media di 28 giorni. Le fratture sono state classificate, considerando le immagini radiografiche, secondo il metodo proposto da Neer (Tabella 2). l pazienti sono stati contattati telefonicamente e rivalutati clinicamente e radiograficamente. Per la valutazione clinica abbiamo impiegato la scheda di Constant che utilizza 4 variabili, due soggettive e due ogget¬tive, che indicano lo stato funzionale della spalla, la spalla destra e la spalla sinistra sono valutate separatamente. Le variabili soggettive sono il dolore (15 punti) e l'ADL (Activities of Daily Living - 20 punti). Le variabili oggettive sono il ROM e la forza per un totale di 65 punti (rispettivamente 40 e 25). Nessuno dei 100 pazienti considerati è andato incontro a pseudoartrosi. I risultati ottenuti con la valutazione di Constant per le tre categorie di fratture considerate sono riportati in dettaglio nella Tabella 3. Pur notando il cattivo punteggio relativo alle fratture a 4 frammenti valutate con il Constant score dobbiamo sottolineare che il 74% dei pazienti nonostante presentassero una significativa riduzione del ROM riferivano scarso o assente dolore e dichiaravano di ritenersi soggettivamente soddisfatti del risultato. La fisiochinesiterapia è stata eseguita solo per brevi periodi (in genere un ciclo) dalla maggioranza dei pazienti e, quasi sem¬pre, a distanza di circa due-tre settimane dalla rimozione dell'immobilizzazione, sia per la scarsa compliance dei pazienti perlopiù anziani, sia per la difficoltà nel reperimento di centri confezionati con disponibilità immediata.

g.l - Classificazione dell'omero di Neer per le fratture dell'estremo prossimaIe

 

RISULTATI

Nessuno dei 100 pazienti considerati è andato incontro a pseudoartrosi. I risultati ottenuti con la valutazione di Constant per le tre categorie di fratture considerate sono riportati in detta¬glio nella Tabella 3. Pur notando il cattivo punteggio relativo alle fratture a 4 frammenti valutate con il Constant score dobbiamo sottolineare che il 74% dei pazienti nonostante presentassero una significativa riduzione del ROM riferivano scarso o assente dolore e dichiaravano di ritenersi soggettivamente soddisfatti del risultato.

 

CONCLUSIONI

Dai risultati ottenuti appare evidente che il trattamento conservativo, anche nella nostra analisi, non è soddisfacente nelle fratture più complesse quali quelle a quattro frammenti, specie se vi è una scomposizione marcata. Nelle fratture con scomposizione minima a due e, in alcuni casi, anche a tre frammenti deve invece essere considerato alla pari di soluzioni cruente. Il trattamento chirurgico di fratture particolarmente complesse richiede una notevole esperienza da parte dell'operatore e spesso non è scevro da complicanze quali importanti limitazioni funzionali, la necrosi della testa omerale o l'infezione. Anche nella nostra esperienza ricorriamo alla sintesi chirurgica, preferendo come altri, quando possibile, una sintesi a minima con fili di K infissi a cielo chiuso dopo riduzione della frattura in scopia. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, contrariamente a quanto molti chirurghi ritengono, sono soprattutto le persone in età più avanzata che presentano le fratture a complessità maggiore e che queste fanno seguito a cadute accidentali. Il 90% delle fratture da caduta riguarda pazienti con età superiore ai 60 anni. Poiché spesso la comorbilità in questi pazienti costituisce un fattore importante e poiché frequentemente limitazioni alle normali attività quotidiane sono già presenti e sono accettate, riteniamo che, in casi selezionati con aspettative funzionali limitate, la soluzione del trattamento conservativo debba ancora essere considerata purché via sia una doverosa informazione del paziente riguardo alla prognosi funzionale, vi sia una ricerca della migliore riduzione possibile e, fattore importantissimo, non venga trascurato il ricorso a una chinesiterapia appropriata e tempestiva dopo il periodo di immobilizzazione.

BIBLIOGRAFIA


L Bhandari M, Matthys G, MeKee MO, Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group (2004) Four part fraetures of the proximal humerus. J Orthop Trauma 18: 126-127
2. Neer CS 2nd (2002) Four-segment classifieation of proximal humeral fraetures: purpose and reliable use. J Shoulder Elbow Surg Il:389--400
3. Handoll HH, Gibson JN, Madhok R (2003) lnterventions for treating proxi¬mal humeral fraetures in adults. Cochrane Database Syst Rev: CD000434
4. Conboy VB, Morris RW, Kiss J, CalT AJ (1996) An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg Br 78:229-232
5. Zyto K, Kronberg M, Brostrom LA (1995) Shoulder function after dis¬placed fractures of the proximal humerus. J Shoulder Elbow Surg 4:331-336
6. Towfigh H, Buhl W, Obertacke U (1993) Results of treatment after con¬servative and surgieal management of proximal humerus fraetures. Aktuelle Traumato123:354-360
7. Speek M, Regazzoni P (1997) 4-frag¬ment fraetures of the proximal humerus. Alternative strategies for sur¬gieal treatment. Unfallehirurg 100:349-353
8. Reseh H, Povacz P, Frohlich R, Wambaeher M (1997) Pereutaneous flxation of three- and four-part frae¬tures of the proximal humerus, J Bone Joint Surg Br 79:295-300
9. Kumar V, Nitesh, Kumar M, Subramanian C (2005) Analysis of funetional outeome of pro xi mal humer¬al fraetures treated by closed reduetion and percutaneus fixation - A prospee¬tive study. J Orthopaedics 2:e3
lO. Court-Brown CM, Garg A, MeQueen MM (200 l) The epidemiolo; gy of proximal humeral fraetures. Acla) Orthop Seand 72:365-371 Il. Leyshon RL (1984) Closed treatment~ of fraetures of the proximal humeruS",/ Aeta Orthop Seand 55:48-51
12. Sartori E, Fusi M, Gaudenzi A, Cantalamessa G (1989) Long-term results of eonservatively treated frac-i tures of the upper end of the humerus,l Areh Putti Chir Organi Mov . 37:389-396

 

Torna alla Home Page