Pubblicazioni Scientifiche


ETIOLOGIA DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE

ED IL RUOLO DELLA MUSCOLATURA ANOMALA


Dott.ssa Lucia. Lucaccini

 

E’ Dopo aver elencato le varie cause determinanti la sindrome del tunnel carpale, l'autore si sofferma sulle anomalie muscolari prendendo in esame singolarmente i muscoli interessati: palmare lungo, flessore superficiale delle dita lunghe e lombricali. Vengono passati in rassegna gli Autori che hanno descritto i vari casi di muscolatura abnorme in concomitanza con la sindrome del tunnel carpale. Il verificarsi di tali anomalie viene preso in esame in relazione allo sviluppo embriologico e filogenetico dei tre gruppi muscolari a livello dell'arto superiore. L'autore riporta, infine, la casistica della divisione negli ultimi tre anni e la relativa condotta terapeutica.

INTRODUZIONE

Il trattamento delle fratture dell’epifisi distale di radio, si avvale a tuttoggi di diverse È consuetudine classificare le cause determinanti l'insorgenza della sindrome del tunnel carpale in forme traumatiche e non traumatiche e). Quelle traumatiche sono generalmente legate a lussazioni e fratture recenti o inveterate della regione carpale e dell'epifisi distale del radio e, 3, 4. 5) o alla formazione di un ematoma all'interno del canale con conseguente azione comprimente sul nervo (6,7). Le forme non traumatiche comprendono la tenosinovite delle guaine dei flessori (8), la presenza di ganglion (9), lipoma eD), osteoma osteoide (11), neuroma o pseudoneuroma a carico del mediano e2, 13,14,15), artrosi della trapeziometacarpica (13), ed una serie di malattie tipo l'artrite reumatoide {14), la gotta e5), il mixedema e6), l'acromegalia (4,14,17), l'emofilia e8), la TBCe5), delle quali la sindrome del tunnel carpale rappresenta un occasionaIe evento secondario. Inoltre, altre cause di compressione del mediano al polso possono essere date da anomalie anatomiche congenite all'interno o all'esterno del canale carpale che possono interessare ossa, arterie, nervi e muscoli. La presenza di anomalie nella muscolatura dell'arto superiore è una evenienza abbastanza comune, mentre è relativamente raro che tale malformazione rappresenti la causa scatenante della sindrome del tunnel carpale. Bunnel e), per primo nel 1948, segnala un ventre muscolare abnormemente basso del flessore superficiale del 3° dito che comprimeva il mediano e Mangini e Laus (6), nel 1957, menzionano la presenza di un ventre muscolare soprannumerario a carico del flessore breve del 5° dito come causa irritativa del nervo. I casi in cui anomalie anatomiche muscolari determinano l'instaurarsi della sindrome del tunnel carpale sono generalmente a carico del flessore superficiale, dei lombricali e del palmare lungo. L. Lucaccini Successivamente, il tessuto muscolare palmare sarebbe andato incontro a riassorbimento. Mainland e9), nel 1927, nei suoi studi sulle anomalie del flesso re superficiale, stabilì che tale muscolo, nell'uomo, si è sviluppato, in parte dalla massa muscolare primitiva dell'avambraccio e, in parte, dai flessori delle dita. Per questo motivo, la permanenza di ventri muscolari anomali al palmo la possiamo interpretare come un difetto nel processo di regressione della primitiva componente palmare. Il 3° gruppo muscolare le cui anomalie sono collegate alla sindrome del tunnel carpale è rappresentata dai lombricali. Essi originano dai tendini dei flessori profondi dopo che questi hanno lasciato il canale carpale e, distalmente, si uniscono con i tendini degli interossei per terminare sulle bandellette laterali dell'estensore. Metha e Gardner (41), nel 1961, in uno studio su 75 mani, riferiscono che i lombricali possono anche prendere origine nell avambraccio: tale origine anomala coinvolge più comunemente il tendine del flessore superficiale rispetto agli altri flessori. Quando i lombricali originano nell'avambraccio, essi attraversano il canale carpale per dirigersi verso la loro normale inserzione. I casi in cui tale variaizone provoca la sindrome del tunnel carpale sono piuttosto rari in letteratura. Il primo a fame menzione è Tauborg Jensen, nel 1970, citando un caso legato alla presenza nel canale carpale del 2° lombricale anomalo, a partenza dal tendine del flessore profondo del 3° dito, a livello del margine superiore del legamento trasverso. Successivamente, Butler, nel 1971, cita una analoga malformazione a carico del 1° lombricale e Phalen eS), nel 1970, menziona alcuni casi in cui varianti anatomiche a carico dei lombricali erano alla base dell insorgenza della sindrome. Il fatto che tale Autore, nella sua numerosa casistica, riporti così poche anomalie muscolari è legato al tipo di incisione chirurgica usata: mediante incisione trasversale, praticata per anni, Phalen, infatti, non poteva mettere in evidenza la muscolatura dell'avambraccio e della mano e, quindi, neppure le eventuali anomalie a carico di essa. Ulteriori varianti anatomiche a carico di tali muscoli vengono riportate ancora da Eriksen nel 1973, Schultz eS) nel 1973 e Jabaley nel 1978. Tutti gli Autori citati si limitano ad effettuare la sezione del legamento trasverso astenendosi dall' escindere il muscolo anomalo. Infine, ricordiamo che sono stati presentati da Matricali nel 1968 e da Staal nel 1970, alcuni casi di sindrome del tunnel carpale legata ad una inserzione ulnare abnormemente lunga del capo prossimale del muscolo opponente del pollice. TaIe anomalia produce un ulteriore incremento dello spessore del legamento, proprio a livello del suo margine prossimale che già di per sé è il punto di passaggio più vulnerabile alle azioni di attrito e compressione a carico del nervo.

 

RISULTATI

 

 ventre muscolare distale ipertrofico                    ventre muscolare distale dei flessori                 ventre muscolare distale ipertrofico del
 del lungo palmare                                            superficiali                                                    flessore superficiale

La casistica della nostra Divisione, relativa agli ultimi 3 anni, comprende 96 interventi chirurgici per sindrome del tunnel cal1pale. In occasione di essi abbiamo riscontrato la presenza di anomalie muscolari in 23 casi. Tre di tali anomalie erano a carico del palmare lungo che presentava un abnorme ventre muscolare distalizzato e ipertrofico mentre le altre riguardavano tutte il flessore superficiale del 2°, 3° e 4° dito, la cui parte muscolare appariva anch'essa ipertrofizzata e in posizione distale. Non abbiamo mai riscontrato anomalie a carico dei lombricali. In Il casi accanto alla permanenza di ventri muscolari distali abbiamo rilevato la concomitante presenza di tenosinovite dei flessori. In 31 dei 96 casi summenzionati il quadro patologico, in sede operatoria, era esclusivamente rappresentato dalla tenosinovite che talora, raggiungeva anche gradi elevati, fino alla formazione di uno spesso panno sinoviale inglobante tendini e muscolatura.

CONCLUSIONI

Il quadro sintomatologico caratterizzato da parestesie alla faccia volare delle pnme tre dita, esacerbantesi particolarmente nelle ore notturne con dolore irradiantesi spesso prossimalmente fino alla spalla, era sovrapponibile con più o meno intensità in ogni caso. Al tavolo operatorio è stata eseguita la decompressione del nervo mediano tramite la sezione del legamento trasverso del carpo; è stata praticata accurata sinoviectomia ove le guaine erano interessate dal processo flogistico; di fronte alla presenza di ventri muscolari distalizzati è stata eseguita l'asportazione del muscolo anomalo solo nei casi relativi al palmare lungo mentre, dinanzi alla persistenza di ventri muscolari distalmente a carico del flessore superficiale, data l'importanza funzionale del muscolo interessato, ci siamo limitati a praticare l'apertura del canale carpale. In tutti i casi trattati abbiamo avuto la completa remissione del quadro sintomatologico.

BIBLIOGRAFIA


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