Pubblicazioni Scientifiche


TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DISTALI DI RADIO CON EPIBLOC

ESPERIENZA PERSONALE


Dr. M. Ghezzi – Dr D. Ongaro – Dr. G. P. Gobbato
Dr. C. M. Gentili – Dr. L. Ponzoni

 

E’ pratica del tutto comune quella che porta a sottolineare la frequente instabilità delle fratture dell’epifisi distale di radio. La frequenza con la quale si riscontrano sempre più frequentemente risultati insoddisfacenti nel trattamento, con metodi tradizionali delle fratture del polso ha spinto gli Autori ad utilizzare con maggior frequenza il sistema di fissazione elastica interna ed esterna Epibloc. Questa metodica è stata monitorata per il trattamento di 21 pazienti nel periodo da gennaio 2001 al marzo 2005 consentendo di rilevare risultati decisamente buoni sia dal punto di vista funzionale che radiografico. Si evidenzia inoltre la grande facilità di applicazione e l’estrema versatilità di tale sistema di fissazione.

INTRODUZIONE

Il trattamento delle fratture dell’epifisi distale di radio, si avvale a tuttoggi di diverse metodiche terapeutiche, dal trattamento conservativo incruento con apparecchio gessato valida alternativa per fratture in assenza di comminuzione e con modesta dislocazione, alla fissazione esterna, fino alla cura chirurgica necessaria quando la dislocazione e la comminuzione impongono un trattamento che permetta un’ottima ricostruzione del segmento leso. Nella nostra esperienza clinica abbiamo sviluppato la convinzione di consentire di ottenere in tale patologia un recupero funzionale che sia il più precoce possibile con l’ausilio di tecnologie che consentano di ridurre il periodo di immobilizzazione dando al tempo stesso un recupero funzionale rapido ed una buona evoluzione riparativa della frattura. Abbiamo individuato nell’Epibloc quale sistema di fissazione elastica interna ed  esterna, un sistema meccanico efficace ed elastico, in grado di consentire piccoli movimenti dei frammenti impedendone però al tempo stesso i movimenti di taglio, trasformandoli in forze di trazione e compressione che aiutano il processo di guarigione biologica dei segmenti della frattura. Tale sistema di fissazione ci ha così permesso di trattare  un discreto numero di fratture epifisarie semplici e comminute complicate o no da fattori locali a carico dell’arto superiore. Le fratture epifisarie e/o epifisi metafisarie del radio distale, sono fratture che interessano la regione articolare e che possono estendersi fino in sede metafisarie, nella maggior parte dei casi sono generate da traumatismi generati da compressione. La rima di frattura può essere unica e/o multipla e determina la gravità della lesione a seconda del grado di coinvolgimento della superficie articolare; distingueremo così:

Fratture semplici con un'unica rima di frattura, fortemente instabili, generate da trauma diretto e più caratteristiche nel soggetto giovane. Fratture complesse che presentano un costante coinvolgimento articolare e si verificano quasi sempre in compressione. Possono associarsi a complicazioni estrinseche quali lesioni cutanee, alterazioni vascolari, obesità. Mentre i fattori di complicazione più strettamente intrinseci sono la comminuzione, che può portare a dislocazione di frammenti fino ad arrivare  ad un vero e proprio “fracasso” articolare.

 

SISTEMA EPIBLOC

E’ costituito da due broches e da una piastra esterna per la fissazione delle stesse. Le broches una volta introdotte nell’osso per via percutanea vengono messe in tensione e fissate alla piastra composta in lega di alluminio con due componenti speculari aventi al loro interno due solchi per contenere le broches. Dopo aver ottenuto una riduzione il più anatomica possibile dei segmenti di frattura si procede alla introduzione dei due aghi per via percutanea attraverso due punti esterni all’articolazione in corrispondenza dei due punti di maggior larghezza della epifisi e secondo una congiungente che si avvicini al centro dell’epifisi stessa. L’introduzione dei due mezzi di sintesi si presenta abbastanza agevole ed utilizzando fili a punta lanceolata introdotti nel primo e quarto comparto estensorio ci mettiamo al riparo dalla eventualità di poter causare lesioni tendinee e/o nervose. I due mezzi di sintesi impiegati hanno calibro di 2 mm e lunghezza di 30 cm e si introducono al livello della sindesmosi  radio ulnare e all’apice della stiloide radiale.

I due aghi vengono quindi spinti con un battitore oltre la rima di frattura fino al canale midollare integro. Una loro breve parte restante al di fuori del piano cutaneo vieni piegata di circa 90°. Una seconda piegatura di circa 100° viene effettuata ad una distanza dalla prima utile a sovrastare il piano cutaneo e secondo una direttrice ortogonale a quella della prima piegatura che viene così posta a contatto con il punto di introduzione nell’osso. A questo punto le due broches acquistano le caratteristiche  di due sistemi dinamici che vengono messi sotto tensione, allontanandoli l’uno dall’altro e quindi verranno fissati alla piastra metallica. Al paziente verrà data una mobilizzazione attiva immediata già a partire dalla seconda giornata.

BIOMECCANICA

L’Epibloc è un sistema elastico dinamico a due punti che consente un’azione combinata di pressione a livello della estremità libera dei fili in prossimità della loro seconda piegatura ed un’azione in distrazione sulla prima piegatura più vicina alla componente scheletrica. La pressione si ottiene quando i due mezzi di sintesi vengono fissati sullo stesso piano a livello della piastra la distrazione è ottenuta con l’allontanamento dei fili l’uno dall’altro. La compressione consente il mantenimento stabile della riduzione della frattura e lo stato di tensione delle due componenti di forze e sempre garantito dalla placca di fissaggio esterna. La risultante delle forze descritte tende a mantenere a mantenere le parti verso uno stato di costante equilibrio, mentre la placca esterna mantiene costante lo stato delle forze di tensione e tende a distribuirle in modo spaziale sul sistema scheletrico con la garanzia di possibili modificazioni. In conclusione si potrebbe affermare che il sistema di fissazione Epibloc sia costituito da due leve deformabili in equilibrio bilanciato fra loro ed in grado di produrre un lavoro positivo, tanta maggiore quanto minore è l’intensità della potenza applicata.

MATERIALI E METODI

Il lavoro si svolge su una casistica di 21 pazienti che presentavano fratture instabili della estremità distale di radio trattati, con fissatore Epibloc, presso la nostra Unità Operativa, in un periodo compreso dal  gennaio 2001 al marzo del 2005. L’età media dei pazienti sottoposti a cura chirurgica era di 47 anni in un range di età compreso tra i 24 ed i 58 anni. Il 57% dei pazienti trattati, corrispondente a 12 pazienti erano di sesso maschile, mentre il restante 42,8% ( rappresentato da 9 pazienti) era di sesso femminile. La lesione ossea in 7 casi su 21 era a carico della mano dominante. Dalla ricerca anamnestica si è potuto appurare che nella stragrande maggioranza dei casi l’evento traumatico determinante la lesione ossea, era rappresentato da una caduta sul palmo della mano con iperestensione del polso (trauma da compressione) nei pazienti con età più avanzata la caduta era stata causata per lo più da infortunio accidentale, mentre nei pazienti in età più giovanile l’evento traumatico era spesso dovuto da incidenti stradali, sportivi ed in percentuale minore del lavoro. Il trattamento chirurgico, viene effettuato sempre in anestesia loco regionale senza l’ausilio del  tourniquet.  In tutti i casi abbiamo eseguito come prima manovra, la riduzione del focolaio di frattura sotto controllo ampliscopico e quindi si è proceduto alla introduzione delle fiches con progressivo monitoraggio ampliscopico. Al termine dell’intervento è stato confezionato un semplice bendaggio. Tutti i pazienti sono stati trattati in regime di Day Surgery e sono stati sottoposti a controllo ambulatoriale la mattina seguente all’intervento. In settima giornata ed in quattordicesima dall’intervento i pazienti sono comunque stati sottoposti ad indagine radiografica di controllo ed a sei settimane, previo ulteriore controllo radiografico agli stessi veniva rimosso il sistema Epibloc, e venivano comunque inviati ad un centro di terapia riabilitativa. Durante tutte le sei settimane di trattamento con Epibloc i pazienti potevano utilizzare l’arto traumatizzato per svolgere le più elementari e semplici attività della quotidianità. Non abbiamo mai riscontrato nel post operatorio complicanze quali: infezioni, rottura e/o mobilizzazione delle broches. Il follow up varia da un periodo massimo di quattro  anni e tre mesi ad un periodo minimo di un anno ed un mese. Per la valutazione clinica dei risultati ci siamo basati sulla rilevazione di parametri soggettivi quali:

  • Presenza o meno di dolore
  • Buona funzionalità flesso estensoria
  • Forza di presa
  • Capacità a svolgere le normali attività occupazionali e di lavoro in assenza di handicap

e su parametri oggettivi quali:

  • Morfologia del polso
  • Escursione articolare valutata in gradi
  • Valutazione del quadro radiografico con misurazione dell’angolo dorsale, l’angolo radiale e la lunghezza  radiale.

RISULTATI

I criteri valutativi da noi utilizzati ci hanno consentito di rilevare una prevalenza di buoni risultati, due risultati modesti soprattutto per il quadro radiografico finale, piuttosto che per la ripresa funzionale del polso e due risultati cattivi, uno dei quali caratterizzato da una viziosa consolidazione accompagnata da dolore  ed esito di una arziale perdita della riduzione della frattura.

CONCLUSIONI

La  nostra esperienza anche se pur limitata ad un numero non elevato di casi, ci consente di ritenere il sistema di stabilizzazione Epibloc un importante e sicuro strumento di fissazione elastica interna ed esterna per la cura ed il trattamento delle fratture semplici e/o complesse dell’epifisi distale di radio. Inoltre la relativa scarsa frequenza di complicanze,  la semplicità di impianto chirurgico e la bontà del decorso post operatorio ci fanno pensare ad un eventuale allargamento dell’indicazione chirurgica all’utilizzo dello stesso particolarmente per quei casi tuttora trattati. incruentamente con apparecchi gessati, che costringono i pazienti a sacrificare per lungo periodo di tempo l’articolarità oltre che del polso, del gomito e delle metacarpofalangee.

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