Pubblicazioni Scientifiche


ARTROTENOPLASTICA DELLA T.M. CON ALLUNGAMENTO E DECENTRAMENTO DEL LUNGO ABDUTTORE SECONDO GHEZZI

ISTITUTI CLINICI DI PERFEZIONAMENTO UNITA’ OPERATIVA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVA DELLA MANO


Dr. M. Ghezzi – Dr D. Ongaro – Dr. G. P. Gobbato
Dr. L. Lucaccini – Dr. C. M. Gentili – Dr. L. Ponzoni

 

INTRODUZIONE

Nell’instaurarsi di un processo artrosico a carico della articolazione trapezio metacarpale si viene a perdere in modo progressivo l’ampia libertà di movimento tipica del primo raggio che possiede la caratteristica fondamentale di garantire alla mano il meccanismo sia della presa “in pinza” che della presa digito palmare a pieno pugno. L’intervento ideato presso la nostra Unità Operativa permette di agire sulle fasi iniziali del processo artrosico a carico dell’articolazione trapezio metacarpale, quando si osserva già un iniziale grado di instabilità articolare accompagnato da dolore e diminuzione della forza prensile e da un quadro radiografico caratterizzato da una sublussazione del metacarpo sul trapezio non superiore ad un terzo, tale grado di artrosi della trapezio metacarpica corrisponde al primo stadio o la secondo iniziale seguendo la stadiazione effettuata da Eaton.

CENNI DI ANATOMIA DELLA ARTICOLAZIONE TRAPEZIO METACARPALE

L’articolazione trapezio metacarpale si basa sul contatto reciproco tra il trapezio e la base del primo metacarpo, il trapezio appartiene alla seconda filiera carpica e si articola tra lo scafoide, la base del primo e del secondo metacarpale ed il trapezoide. Sulle sue superfici trovano inserzione diverse strutture legamentose quali: il legamento trapezio scafoideo, il trapezio metacarpale, l’anulare interno del carpo. L’articolazione trapezio metacarpale è provvista di una capsula ampia e rinforzata dall’inserzione delle strutture legamentose di cui sopra. Dorsalmente si trovano il legamento obliquo ulnare e radiale che si estendono dal trapezio al tubercolo della base del primo metacarpo, la loro tensione si oppone alla adduzione, mentre al lato volare si trova il legamento obliquo anteriore che si oppone alla abduzione del pollice.

BIOMECCANICA ARTICOLARE

I movimenti attraverso i quali il primo dito si allontana e si avvicina al palmo della mano vengono rispettivamente indicati con il nome di abduzione e adduzione, i movimenti che portano in avanti o indietro il pollice rispetto al palmo si chiamano di anteposizione e di retroposizione la risultante dei movimenti sopra elencati determina un movimento estremamente caratteristico detto di circonduzione. Infine chiameremo pronazione il movimento secondo il quale il pollice tende ad orientarsi verso le altre dita e al contrario supinazione la tendenza del pollice ad allinearsi alle dita lunghe.

MECCANISMI EZIOPATOGENETICI DELL’ARTROSI DI POLLICE

L’articolazione trapezio metacarpale è esposta a sollecitazioni meccaniche continue ed in particolar modo ad un’azione sublussante esercitata dal lungo abduttore. Nel tempo tali forze destabilizzanti possono arrivare a comportare la perdita della integrità capsuloligamentosa dando così origine all’inizio del processo artrosico. La rizoartrosi è prevalente nei soggetti di sesso femminile e fa la sua comparsa dopo il quarantesimo anno di età. Non è raro trovare, in una percentuale di circa l’80%, in associazione ad una rizo artrosi anche un' artrosi tra il trapezio e la base del secondo metacarpale ed in una percentuale inferiore, circa il 40%, una artrosi tra il trapezio e lo scafoide, questi dati assumo importanza clinica al momento della scelta chirurgica. Il sintomo classico di esordio della malattia è il dolore che insorge sia in seguito ad attività lavorativa particolarmente dura che a seguito di semplici movimenti di anteposizione e di opposizione del pollice, tale dolore si localizza prevalentemente alla faccia volare della base del pollice, non è raro che nelle fasi di esordio il dolore si accompagni ad una tumefazione con arrossamento cutaneo della base del primo dito stesso. L’aspetto anatomo patologico principale è rappresentato dalla riduzione della rima articolare della trapezio metacarpale alla quale spesso si associa la sclerosi sub condrale fino ad arrivare negli stadi più evoluti della malattia alla formazione di osteofiti e di geodi. Le alterazioni morfologiche consistono nella progressiva sublussazione della base del primo metacarpale. Secondo la letteratura classica il grado di stadiazione della rizo artrosi è cosi classificato: I fase sublussazione della base del primo metacarpale non superiore ad un terzo della larghezza della rima e riduzione dell’interlinea articolare. II fase sublussazione equivalente ad 1/3 e comparsa di iniziali fenomeni osteofitosici. III fase sublussazione superiore ad 1/3 osteofiti di dimensioni superiori a 2 mm. Segni di iniziale scomparsa della rima articolare. IV fase gravi fenomeni erosivi a carico delle superfici articolari con comparsa di cisti subcondrali.

TERAPIA

Nelle fasi di esordio della malattia (corrispondenti alla fase prima), secondo la nostra esperienza, è più corretto effettuare inizialmente un trattamento terapeutico che prevede l’associazione di cure quali: terapie fisiche (ultrasuoni in acqua, mageneto terapia, laser terapia), antinfiammatori non steroidei e l’utilizzo da parte del paziente per più ore al giorno di un tutore del tipo rizo-splint. E’ meglio che il paziente ripeta tali cure ciclicamente anche due tre volte in un anno. Se tali terapie non sortiscono alcun beneficio si valuta l’eventualità di procedere fin da ora ad intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico della rizo artrosi prevede ampie tecniche differenti fra loro, si va dalla artrodesi della articolazione trapezio metacarpale, intervento molto invalidante in quanto comporta una consistente limitazione della funzionalità, ma che al tempo stesso trova la sua corretta indicazione in pazienti che svolgono attività lavorative manuali molto pesanti ed in quei pazienti in cui il grado di distruzione ossea e dei capi articolari non consente alcun altro tipo di intervento. Ottimi risultati si ottengono con la protesizzazione della articolazione trapezio metacarpale (mediante l’utilizzo di diversi modelli protesici), è preferibile che tale intervento venga effettuato in centri specialistici di chirurgia della mano. Le limitazioni di tale cura chirurgica sono rappresentate da una possibile comparsa nel tempo di mobilizzazione dell’impianto protesico, quest’ultima il più delle volte dovuta a riassorbimento osseo e/o ad un non corretto posizionamento dell’impianto stesso. Altre tecniche descritte in letteratura prevedono una artroplastica di sospensione che si esegue con trapezoidectomia ed interposizione di tendine tra lo sacfoide e la base del primo metacarpale, tale tipo di intervento da inizialmente un buon risultato togliendo il dolore e ridando funzionalità alla mano, ma a distanza di tempo comporta lo scivolamento ulnare di tutta la prima filiera carpica con comparsa di una secondaria artrosi radio- carpica responsabile di una ben più grave invalidità funzionale.

TECNICA CHIRURGICA

Nel nostro centro di chirurgia della mano è stata elaborata una tecnica chirurgica personale che si prefigge di curare i casi di artrosi della base del pollice di primo e di secondo livello, nei quali è presente la sublussazione, ma al tempo stesso è abbastanza ben conservata l’integrità dei capi articolari.

Tale tecnica chirurgica nasce dalla convinzione, da parte degli autori, che la risultante delle forze prodotte dal tendine abduttore lungo di pollice al suo livello inserzionale distale rappresenti la principale causa destabilizzante dei normali rapporti articolari tra il trapezio ed il primo metacarpo determinando un aumento dell’attrito di scorrimento tra le superfici della articolazione prima causa di una iniziale degenerazione che evolve inesorabilmente verso l’artrosi trapezio metacarpale. L’intervento consiste nel ridare un allineamento armonico ai capi articolari stabilizzandoli con l’ausilio di una capsuloplastica di rinforzo e con l’allungamento e decentramento del tendine abduttore lungo di pollice. Dopo aver praticato una incisione curvilinea al margine radiale della base dorsale del pollice ed aver isolato il tendine estensore breve, si procede alla disinserzione del tendine abduttore lungo quindi si scolpisce un lembo capsulare con base sul trapezio e si accede in questo modo alla articolazione trapezio metacarpale. Si pratica la sezione completa delle strutture legamentose periarticolari che per la loro retrazione, secondaria alla patologia, contribuiscono al mantenimento della sublussazione dei capi articolari stessi. Qualora vi sia la presenza di formazioni osteofitosiche intrarticolari, si deve procedere alla loro asportazione, quindi è possibile ridurre la incongruenza articolare (sublussazione) e stabilizzare la riduzione ottenuta reinserendo con plastica a “cappotto” la capsula articolare alla base del primo metacarpo servendosi di una ancoretta tipo mini miteck. Sarà possibile ora procedere all’allungamento, di circa 0,5 cm. dell’abduttore lungo, mediante una plastica a “zeta”, ottenuto il quale si procede alla sua reinserzione distalizzata, utilizzando una micro mitek, portata al terzo medio prossimale del primo metacarpo, e centrata sull’ asse medio diafisario del metacarpo stesso.

L’allungamento tendineo comporta una diminuzione della risultante di forze esercitata dallo stesso sui capi articolari, mentre la distalizzazione del suo punto inserzionale ed il centramento sull’asse medio diafisario consentono di ottenere una migliore stabilità articolare. All’intervento farà seguito un periodo di immobilizzazione in apparecchio gessato pari a venticinque giorni e corrispondente al tempo di guarigione tendinea. Con questo lavoro ci siamo proposti di valutare i risultati degli interventi di artrotenoplastica trapezio metacarpale su pazienti affetti da rizoartrosi e trattati presso la Nostra Unità Operativa. Ci è sembrato opportuno effettuare una valutazione clinica che non comprendesse solamente risultati oggettivi, ma anche un giudizio soggettivo globale espresso dal paziente a riguardo del risultato finale ottenuto.Nella nostra Unità Operativa di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva della Mano abbiamo trattato con questo tipo di cura chirurgica dal 1998 ad oggi sessantatré pazienti potendo così contare su un follow up di sei anni. Il numero di pazienti di sesso femminile trattati è di gran lunga superiore a quello dei pazienti di sesso maschile con una prevalenza pari all’83%, l’età media è compresa fra i 46 e i 54 anni. La revisione clinica dei casi trattati ha permesso di rilevare a distanza di tempo dall’intervento la completa scomparsa della sintomatologia dolorosa a riposo e nei movimenti di presa semplice interdigitale e digito palmare. In tutti i casi trattati si osserva una diminuzione della forza prensile accompagnata comunque da una più che sufficiente capacità funzionale. In sei casi, sui sessantatré trattati, il controllo radiografico a distanza ha consentito di evidenziare un aggravamento della degenerazione dei capi articolari pur tuttavia in assenza di sintomatologia dolorosa. Soggettivamente abbiamo constatato che tutti i pazienti trattati sono soddisfatti del risultato ottenuto.

CONCLUSIONI

possiamo dire che l’intervento da noi elaborato può sicuramente esser valutato come una valida alternativa alle altre tecniche chirurgiche già in uso, lo stesso non preclude, di fronte ad un eventuale insuccesso, la possibilità di poter eseguire un reintervento con l’utilizzo di una diversa tecnica chirurgica quale l’artrodesi trapezio metacarpale e/o la protesizzazione dell'articolazione stessa. La semplicità di tale intervento e la sua facilità di esecuzione permettono al paziente di avere un decorso post operatorio caratterizzato da scarsa se non assente sintomatologia dolorosa rendendo così possibile l’esecuzione dell’intervento anche in regime di ricovero giornaliero.

BIBLIOGRAFIA

Allieu Y. Comunicazione personale
Bedeschi P. – Mele R.
Presentazione di una nuova protesi non cementata per la trapezio-metacarpica. Atti XIV Congresso Nazionale della Società Italiana di Ricerche in Chirurgia della Mano. Monduzzi, Bologna pag.659-651, 1989
Bedeschi P. – Mele R.
Protesi della trapezio-metacarpale. Atti del LXXIX Congresso SIOT, Firenze 1994
Bonola A. – Caroli A. – Celli L.
“La mano” Piccin. Padova
Burton R.I. – Pellegrini V.D.
Surgical management of basal joint of the thum. Ligament reconstruction with tendon interposition arthroplasty. J. Hand Surg. 11A,324,1986
Caffiniére (de la) J.Y.
Replacement de l’articulation trapèzo-mètacarpiennne par une prothése totale articulèe scellèe. Proceedings SICOT 12(2),617,1972
Caffiniére (de la) J.Y.
Prothése totale trapezo-mètacarpienne. Rev. Chir. Orthop. 59,299,1973
Caffiniére (de la) J.Y.
Prothése totale trapèzo-mètacarpienne à dix ans. Acta Orthop. Belg. 51,699,1985
Caroli A. – Celli L. – Galli G.
Aspetti di biomeccanica articolare del primo raggio in relazione alla sostituzione protesica. Riv. Chir. Mano 16,45-52,1979
Clough D.A. – Crouch C.C. – Bennett J.B.
Failure of trapezio-metacarpal arthrodesis with use of the Herbert screw and limited immobilizzazion. J. Hand Surg.15A,706,1990
Cornacchia M.
Considerazioni sulla meccanica articolare del pollice con particolare riguardo alla articolazione trapezio metacarpica. Chi. Org. Mov. 33 (3), 137-153,1949
Dell P.C. - Brushart T.M. – Smith R.J.
Treatment of trapezio-metacarpal arthritis: results of resection arthroplasty. J. Hand Surg.3,243,1978
Duparc J. – Caffiniére (de la) J.Y. – Pineau H.
Approche biomècanique et cotation des mouvements du premier mètacarpien
Eaton R.G.
Replacement of the trapezium for arthritis of the basal articulation. J. Bone Joint Surg. 61A,76,1979
Eaton R.G. – Glickel S.Z. – Littler J.V.
Tendon interposition arthroplasty for degenerative arthritis of the trapeziometacarpal joint of the thumb. J. Hand Surg.10A,645,1985
Florack T.M. – Miller R.J. – Pellegrini V.D. – Burton R.I. – Dunn M.G.
The prevalence of carpal tunnel syndrome in patients with basal joint arthritis of the tumb. J. Hand Surg.17A,624,1992
Froimson A.I.
Tendon arthroplasty of the trapezio-metacarpal joint. Clin. Orthop. 70,191,1970
Gervis W.H.
Excision of the trapezium for ostheoarthritis of the trapezio-metacarpal joint. J. Bone Joint Surg.31B,573,1949
Gervis W.H.
A review of excision of trapezium for ostheoarthritis of the trapezio-metacarpal joint after twenty five years. J.Bone Joint Surg. 55B,56,1973
Kapandji I.A.
La rotation du pouce sur son axe longitudinal lorside l’opposition. Rev. Chir. Orthop. 58,273-289,1972
Le Viet D., Kerboull L., Lantieri L.A.,Collins D.E.
Stabilized resection arthroplasty by an anterior approach in trapeziometacarpal arthritis: result and surgical technique. J. Hand Surg. 21A,194,1996
Lins R.E., Gelberman R.H., Mc Keowen L.,Katz J.N., Kadiyala R.K.
Basal joint arthritis trapeziectomy with ligament reconstruction and tendon interposition arthroplasty. J. Hand Surg. 21A,202,1996
Mele R.
Comunicazione alla giornata di studio: “ La rizoartrosi”. Milano Maggio 1996
Melone C., Beavers B., Isdani A.
The basal joint pain syndrome. Clin Orthop. 220,58,1987
Menon J., Shoene H.R., Holt J.C.
Trapezio-metacarpal arthritis: result of tendon interpositional arthroplasty. J. Hand Surg.6,442,1981
Muller G.M.
Arthrodesis of the trapeziometacarpal joint for osteoarthritis. J. Bone Joint Surg. 31B,540,1949
Niebauer J.J., Shaw J.L., Doren W.W.
Silicone – dracon prosthesis for the metacarpophalangeal and interphalangeal joints. Hand 3,55,1971
Smith R.J., Atkinson R.E., Jupiter J.B.
Sylicone synovitis of the wrist. J. Hand Surg. 10A,47,1985
Swanson A.B.
Silicone rubber implants in trapezio-metacarpal joint arthritis. J. Bone Joint Surg.51,799,1969
Swanson A.B.
Disabling arthritis of the base of the thumb. Treatment by resection of the trapezium and flexible implant arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 54A,456,1972
Swanson A.B. – Swanson G. – Watermeyer J.B.
Trapezium implant arthroplasty: long term evaluetion of 150 cases. J. Hand Surg. 6,125,1981
Weilby A.
Tendon interposition arthroplasty of the first carpo-metacarpal joint. J. Hand Surg. 31B,421,1988
Worsing R.A., Engber W.D., Lange T.A.
Reactive synovitis from particulate silastic. J. Bone Joint Surg. 65A,581,1982
Zancolli E.A., Aponte Azzarola F., Zancolli E.R.
Arthrosis Trapecio-metacarpiana. Capsuloplastica con estabilizacion metacarpiana activa. Rev. Soc. Argentina de Cirurgia de la Mano 1,13,1981
Zancolli E.A., Ziadenberg C., Zancolli E.R.
Biomechanics of the trapeziometacarpal joint. Clin. Orthop.220,14,1987

 

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