Esperienza Clinica


MALATTIA DI DUPUYTREN
APONEUROTOMIA PERCUTANEA


Dott. Prof. Maurizio Ghezzi

 

INTRODUZIONE

La malattia di Dupuytren, consiste in una retrazione della aponeurosi palmare, caratterizzata da una lesione cronica e progressiva degli elementi aponeurotici del palmo spesso a carattere di bilateralità. L’ispessimento della aponeurosi palmare comporta una retrazione che si rende responsabile di una flessione, progressiva, irriducibile e permanente di una o più dita della mano. La malattia predilige il sesso maschile e colpisce con frequenza più elevata il lato ulnare della mano. L’aponeurosi, nella malattia di Dupuytren, va incontro ad una fibromatosi. La malattia può manifestarsi in forma sporadica anche se spesso si osserva una familiarità, tanto che si è riscontrata la presenza di elementi che fanno pensare ad una trasmissione autosomica dominante con penetranza variabile. Nelle sue fasi d’esordio la patologia si manifesta con la comparsa di un nodulo rotondeggiante per lo più in prossimità della regione metacarpo falangea del 4° raggio. La natura del nodulo è caratterizzata da tessuto connettivo che invade progressivamente il derma superando il pannicolo adiposo sottocutaneo, infiltrando la cute e determinando una successiva e progressiva sclerosi del chorion. La malattia ha un quadro d’esordio caratterizzato da un decorso insidioso, che determina la comparsa di noduli per lo più asintomatici i quali in una iniziale fase evolutiva portano a formazione di ombellicature cutanee dovute alla retrazione. Nello stadio evolutivo successivo, si assiste alla comparsa di cordoni fibrosi longitudinali retraenti che determinano l’iniziale e progressiva flessione, dapprima solo delle falangi basali, e quindi delle falangi intermedie. In alcuni casi si osserva anche la presenza di zone cutanee in cui il pannicolo sottocutaneo è completamente atrofizzato e la cute, assottigliata e sclerotica, aderisce intimamente alla fascia sottostante. In una fase ancor più avanzata si arriva alla estensione della malattia fino ad interessamento, con retrazione, della falange ungueale determinata dalla retrazione del legamento retinacolare di Landsmeer. Questa patologia prevede un trattamento di tipo chirurgico che consiste nell’aponeurectomia, ossia l’asportazione parziale e/o radicale dell’aponeurosi degenerata. Diverse sono le tecniche chirurgiche descritte per poter eseguire questo intervento ed ognuna trova la sua corretta indicazione a seconda del quadro clinico specifico. A margine di tale trattamento chirurgico, di grande impegno sia per l’operatore che per il paziente, nella nostra unità operativa abbiamo elaborato una tecnica di aponeurotomia percutanea, molto meno invasiva, ma altrettanto efficace per la cura di questa patologia. L’indicazione all’utilizzo di tale metodica è però riservata a casi estremamente particolari, come vedremo in seguito. L’aponeurotomia percutanea viene eseguita in anestesia locale con impiego di minime quantità di anestetico, prevede l’utilizzo di un ago da insulina montato su di una siringa da 2,5 cc che utilizzeremo quale strumento per trapassare i cordoni aponeurotici per via percutanea. Il continuo e progressivo passare dell’ago attraverso il cordone aponeurotico determina la sua quasi completa lacerazione, ottenuta la quale forzando in estensione le dita si ottiene la distensione delle stesse per lacerazione, a questo punto totale, del cordone con la riestensione completa della dito. Nell’immediato post operatorio al paziente viene applicato un apparecchio di Levame, appositamente confezionato, che lo stesso dovrà portare per un periodo anche di quaranta/sessanta giorni. Questa tecnica per il fatto che espone ad una più elevata possibilità di recidiva, va utilizzata con indicazioni molto limitate e selettive previste nel caso di trattamento di pazienti con gravi patologie sistemiche associate alla malattia di Dupuytren e tali da rendere poco consigliabile e/o a controindicarne un intervento di aponeurectomia. Il caso che vi descriviamo in seguito è relativo ad un paziente colpito da ictus in non buone condizioni generali di salute ed in trattamento con terapia anticoagulante. Questo malato era affetto da un Dupuytren di quarto stadio esteso a tutte le dita e non era in grado di poter più utilizzare la propria mano per poter far avanzare la carrozzella sulla quale era costretto a rimanere a seguito della patologia cerebrale da cui era stato precedentemente colpito. Le condizioni cliniche generali del paziente erano tali da controindicare la possibilità di sottoporlo ad un intervento di aponeurectomia. Vista la gravità della degenerazione fibromatosica dell’aponeurosi, si è così deciso di procedere ad un intervento di aponeurotomia percutanea che è stato eseguito in regime one day surgery.

 

CASO CLINICO

QUADRO CLINICO INIZIALE.

 

APONEUROTOMIA CON AGO DA INSULINA

 

ROTTURA DEL CORDONE APONEUROTICO E RISULTATO FINALE POST OPERATORIO

 

CONFEZIONE DI UN APPARECCHIO TIPO LEVAME
Per la confezione di tale apparecchio utilizziamo delle molle, del cerotto in tela e delle stecche di Zimmer

 

L’apparecchio tipo Levame viene fatto portare per più ore durante l’arco dell’intera giornata, se il paziente riesce anche per le 24 ore consecutivamente e per un periodo di 40/60 giorni.

RISULTATO FINALE A 12 MESI DALL’APONEUROTOMIA PERCUTANEA

 

Dr. Prof. Maurizio Ghezzi
Unità Operativa di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva della Mano
I.C.P Sede di Via Bignami,1
Milano

 

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